Dietetyk Janina Bruzda
Imię i nazwisko
Twój e-mail
Data urodzenia
Wykonywany zawód: a) Praca siedząca b) Umiarkowana c) Praca fizyczna d) Bezrobotna
Godziny pracy:
Czy wykonuje Pan/i dodatkową aktywność fizyczna (poza pracą np. spacer 30 minut dziennie, jazda na rowerze 2-3 razy na tydzień po 60 minut itp.): Jeśli tak, proszę opisać.
Cel do osiągniecia: Redukcja masy ciałaZmiana nawyków żywieniowychOgólna poprawa zdrowiaDieta w jednostce chorobowej Inne:
Aktualna masa ciała:
Wzrost:
Obwód talii:
Obwód bioder:
Informacje dotyczące zdrowia
Czy występują dolegliwości zdrowotne ZaparciaBiegunkiWzdęciaRefluksZgagaBóle głowyBezsennośćAnemiaKołatanie sercaHemoroidyBrak koncentracjiSkurcze łydekTrudna do pohamowania ochota na słodycze Inne:
Czy ma Pan/i choroby zdiagnozowane przez lekarza? Jakie?
Przebyte operacje?
Czy ma Pan/i alergię pokarmową / wziewną / kontaktową? Jeśli tak to proszę napisać którą i na co?
Jaki ma Pan/i poziom ciśnienia tętniczego?
Jeśli Pan/i posiada wyniki, to jaki jest poziom TSH, FT3, FT4 – badanie tarczycy?
Jaki ma Pan/ i poziom cholesterolu?
Jaki ma Pan/i poziom trójglicerydów?
Jaki ma pan/i poziom cukru na czczo?
Czy Pali Pan/i papierosy? Ile dziennie?
Czy spożywa Pan/i alkohol (w tym piwo), jaki i jak często?
Czy spożywa Pani suplementy, jakie?
Jeśli ma Pan /i wykonane badania, proszę załączyć plik.
Wywiad Rodzinny Czy występuje otyłość w rodzinie? Proszę podać pokrewieństwo.
Zwyczaje żywieniowe Kto gotuje w domu?
Czy jest Pan/i na diecie eliminacyjnej? TakNie
Jeśli tak, proszę napisać jakiej? WegetariańskaWegańskaBezglutenowa Inne:
Ile zjada Pan/i posiłków dziennie?
Czy podjada Pan/i między posiłkami? Jeśli tak - proszę wymienić co to jest?
Czy zdarza się nocne podjadanie?
Jakie potrawy, produkty spożywcze Pan/i lubi ?
Jakie potrawy, produkty spożywcze Pan/i nie lubi ?
Proszę podać co zazwyczaj Pan/i spożywa - godziny posiłków, produkty i miejsce spożycia
Śniadanie: II Śniadanie: Obiad: Podwieczorek: Kolacja:
Jak często stołuje się Pan/i w miejscach typu Fast-Food? Ile razy w tygodniu / miesiącu?
Ile kaw wypija Pan/i w ciągu dnia. Proszę napisać, ile łyżeczek Pan/i słodzi do kawy czy jest to kawa biała( z mlekiem lub śmietanką) czy czarna?
Ile wody -szklanek- wypija Pan/i w ciągu dnia?
Czy używa Pan/i przypraw: vegety, magii / kostki rosołowe / ziarenka smaku?
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Dieta i Ty reprezentowaną przez Janina Bruzda w postaci: imienia, nazwiska, adresu e-mail, numeru telefonu oraz wyników badań krwi: - w celu kontaktu z klientem, - w celu zarządzania ryzykiem, w tym ryzyka wystąpienia opóźnienia w spłacie należności, - w celu wysłania zaleceń dietetycznych drogą e-mailową, - do analizy badań diagnostycznych w celu dopasowania indywidualnych zaleceń dietetycznych. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że mam prawo do dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, w przypadku danych pozyskanych w wyniku zgody - prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Zgoda obowiązuje do każdorazowego skorzystania z usług świadczonych przez Janinę Bruzda.
